نمونه اقرارنامه بخشیدن قسمتی از مهریه

اینجانب …………………………….. فرزند …………………. دارنده شماره شناسنامه ………………. صادره از ………………… متولد………………. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………..
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه خود که عبارت از تعداد/مبلغ ……………………. موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره …………………. دفتر ازدواج شماره…………….. می باشد فقط و منحصراً تعداد …………………. تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای …………………………….. فرزند ………………… بشناسنامه ……………………… صادره از ……….. متولد ………………….. ساکن …………………………….. ، بذل و بخشش نموده ام و مقدار ………………………………….. باقیمانده بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق عندالمطالبه ، حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم.
ضمناً اینجانب ……………………………… با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم ………………………… با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم .
علاوه بر آن
1- آقای / خانم ………………………. فرزند………….. بشناسنامه ……………………… صادره از …………………. متولد …………….. به شماره ملی ………………………… ساکن ………………………………………………………………………. شغل ………..
2- آقای / خانم ……………………………… فرزند …………………. بشناسنامه ………………………. صادره از …………………متولد ……………….. به شماره ملی ……………………….. ساکن …………………………………………………………. شغل ……………… هویت طرفین را تصدیق کردند و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ …. / …. / ………………. هجری شمسی.
 
 
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه                             نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول                    نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم