اینجانب : ……………… فرزند آقای ……………… و نام مادر خانم ……………….. دارای شناسنامه شماره : …………… صادره از : …………………… متولد : ……………. ساکن : …………………………………………………………………………………………………….. همسر مرحوم : ………………………… با التفات به گواهی حصر وراثت شماره …………. مورخ / / 13 صادره از شعبه ……… شورای حل اختلاف…….. و گواهینامه واریز مالیات بر ارث شماره …………… مورخ / / 13 صادره از سرممیزی …………. ارث تهران بموجب این سند رسمی اظهار و اعلام می دارم که کلیه سهم الارث خود از آن مرحوم را از قیمت ابنیه و اشجار و اموال منقول و غیرمنقول و نیز تمام مهریه خود را از سایر ورثه قانونی آن مرحوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت بماترک آن مرحوم ندارم و ضمن عقد خارج لازم ( که بطور شفاهی عقد خارج لازم فی مابین اینجانب و ورثه آن مرحوم منعقد گردیده) هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضررّ و غیره سلب و ساقط نموده و می نمایم.
تاریخ : ……………………
محل امضاء و اثر انگشت زوجه متوفی :
محل امضاء و اثر انگشت شاهد اول :
محل امضاء و اثر انگشت شاهد دوم :
