۱- خانم …………………………….. فرزند …………………. دارنده شماره شناسنامه ………………. صادره از ………………………… متولد ……………………….. به شماره ملی …………………………. ساکن …………………………………………………………….
و ۲- آقای …………………………….. فرزند …………………. دارنده شماره شناسنامه ………………. صادره از ………………………… متولد ……………………….. به شماره ملی …………………………. ساکن …………………………………………………………….
به تاریخ ……………در کمال صحت عقل و آزادی اراده اقرار نمودند که در تاریخ …………… به رعایت کامل موازین شرعی و به مهریه و صداق ……………………… به عقد نکاح دائم یکدیگر درآمده اند و این عقد تاکنون پابرجا و باقی می باشد و ثمره این ازدواج ……….فرزند ذکور / اناث بنام ……………… به شناسنامه شماره ……………….صادره از………….. متولد …………… می باشد. همچنین زوج اقرار نمود که بغیر از زوجه فوق همسر دیگری ندارد و این امر مورد تائید زوجه قرار گرفت .
علاوه آنکه چون زوجین با مشخصات بالا معروف دفتر نبودند
1- آقای / خانم ………………………. فرزند………….. بشناسنامه ……………………… صادره از …………………. متولد …………….. به شماره ملی ………………………… ساکن ………………………………………………………………………. شغل ………..
2- آقای / خانم ……………………………… فرزند …………………. بشناسنامه ………………………. صادره از …………………متولد ……………….. به شماره ملی ……………………….. ساکن …………………………………………………………. شغل ……………… هویت زوج و زوجه را شناسایی کردند و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ …. / …. / ………………. هجری شمسی .
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم
