در تاریخ زیر حاضر دفتر شد …………………… و بعد الحضور به موجب این سند اعلام فرمودند از آنجا که از مزایای تحصیلات رایگان استفاده نمودند و بابت آن به دولت بدهکار می باشند و در نظر دارند با مجوز وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی از کشور خارج شوند لذا نامبرده ضمن عقد خارج و لازم متعهد میشوند چنانچه از تاریخ اولین خروج به مدت …….. به کشور مراجعه ننمایند و خود را به وزارتخانه فوق الذکر معرفی نکنند خسارت وارده را به تشخیص اداره کل امور دانشجویان داخل که غیرقابل اعتراض میباشند نقدا” و یکجا به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی پرداخت کنند و برای تضمین حسن اجرای مقررات این سند ضامن : ……………. شاغل در …………… متعهد میشوند که درصورت تخلف دانشجوی مذبور مبلغ مورد اشاره را یکجا به وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی بپردازند. وزارت مزبور می تواند به تشخیص خود بدون مراجعه به مراجع قضایی باصدور اجرائیه مطالبه وجه مورد تعهد از طریق اجرای ثبت اقدام نموده و طلب خود را وصول نمایند وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی حق دارد علیه متعهد و ضامن این سند منفردا” و یا مجتمعا” اجرائیه صادر نماید و این جانبان حق هرگونه اعتراض نسبت به تشخیص تخلف و تعیین مبلغ و سایر اقدامات وزارت فوق الذکر را از خود سلب و ساقط می نمایند.
