موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد …………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………………………..مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی وارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و درصورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی ، مراجعه به دفاتر رسمی ثبت ازدواج و مقامات ذیربط و اقدام در خصوص به مزاوجت دائمی و تزویج دائمی در آوردن فرزند اناث موکل دوشیزه ………………… فرزند ………………… دارنده شماره شناسنامه………………… متولد ………….. صادره از …………… به شماره ملی ………………. با هر شخص و فردی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و به هر صداق و مهریه و نحو وترتیب و شرط وفق مقررات و موازین قانونی و شرعی و اعطاء رضایت و تنفیذ و تائید ازدواج و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و امضاء ذیل کلیه دفاتر و اسناد و قباله نکاحیه و به طور اعم انجام هر امر مورد نیاز به جای موکل به عنوان ولی قانونی دوشیزه موصوف به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه .حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .بتاریخ …. / …. / ………… هجری شمسی .
