موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………….. ساکن …………………………………………………………………………………….
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ………….. صادره از …………… به شماره ملی ……………. ساکن …………………………………………………………………………………
مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت مخابرات ، آب ، برق ، گاز ، فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذیربط تحت هر عنوان و اسم جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و قبول انتقال و خریداری نمودن و مصالحه و پذیرش صلح یک رشته تلفن شماره …………………. واقع در ………………… و همچنین انشعابات و اشتراکات آب ، برق ، گاز و فاضلاب تحت هر شماره و مشخصه و خصوصیت تعیین شده با معرفی خود وکیل با جمیع حقوق ناشیه و ودایع احتمالی آن ها از هر شخص حقیقی و حقوقی به نام و برای موکل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب با حق اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و قبض تصرف مبیع و مورد صلح و تادیه ثمن و مال الصلح و اخذ مجوزات و استعلامات و مفاصا حساب های مربوطه و تادیه کلیه هزینه ها و مخارج مربوطه و نصب امتیازات و اشتراکات مأخوذه موصوف در رقبه ملکی موکل در شهر ………………. حسب الاظهاره که مشخصات و خصوصیات آنرا خود وکیل تعرفه می نماید و اخذ و دریافت کنتور و گوشی و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد لزوم و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و امضاء ذیل کلیه لزوم و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
