بدینوسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ………………………………………………….. فرزند ……………………………….. به شماره شناسنامه ………………………………. صارده از …………………………….. به شماره ملی ……………………………………….. با شغل …………………………. به نشانی ……………………………………………………………………………………………….. که وسیله امرار و معاش من …………………………………. می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی ، به مبلغ ………………………………… ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسارگواه اول :
اینجانب …………………………………… فرزند …………………………….. به شماره شناسنامه …………… صارده از ………………… به شماره ملی ………………………….. به نشانی …………………………………………………………………………………………………………. که از طریق………………………………………………. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اولگواه دوم :
اینجانب …………………………………… فرزند …………………………….. به شماره شناسنامه …………… صارده از ………………… به شماره ملی ………………………….. به نشانی …………………………………………………………………………………………………………. که از طریق………………………………………………. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم
