ریاست محترم دادگاه عمومی و انقلاب شهرستان ……
با سلام و عرض ادب
احتراماً به استحضار میرساند؛ اینجانب …….(خواهان) طی دادنامه قطعی شماره …… صادره از شعبه ….. دادگاه ….. شهرستان ..…….. محکوم به پرداخت ……… شدهام. حال با توجه به لیست اموال و نیز استشهادیه پیوستی مبنی بر عدم توانایی پرداخت نقد و یکجای محکومبه تقدیم حضور میگردد. فلذا با تقدیم این دادخواست و استناد به ماده ۳ قانون نحوه ی اجرای محکومیت های مالی در مهلت ۳۰ روز از ابلاغ اجرائیه (رونوشت اجرائیه ضم دادخواست تقدیم حضور است) از دادگاه محترم تقاضای صدور حکم اعسار و تقسیط محکوم به مورد استدعاست. بااحترام
