موکل : آقای / خانم ………………………….. فرزند ……………….. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………
وکیل : آقای / خانم : …………………………. فرزند ……………….. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………
مورد وکالت : مراجعه به صندوق امانات بانک …………… و با حق برداشت هر گونه وجه نقدی و غیر نقدی و هر گونه مدارک و اسناد و اشیا و هر چه که در ان باشد و دریافت ان و دادن هر گونه رسید و امضا با اختیار تام و عام از صندوق تحت اختیار موکل ……………. تحت شماره …………….. و استفاده از محتویات ان با میل و اراده وکیل و دخل و تصرف در آن و بطور کلی اختیارات وکیل در کلیه موارد همانند اختیارات موکل و امضا و اقدام وی می باشد.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت جانشین رسمی و قانونی و تام الاختیار موکل بوده و کلیه اعمال و اقدام و امضای وکیل در انجام مورد وکالت به منزله عمل و اقدام و امضای موکل نافذ و موثر و مفاد این ورقه فقط در نفس وکالت معتبر است.
