اینجانب ………………………….. فرزند ………………… دارای شناسنامه ………………….. صادره از ………………. به شماره ملی ………………………. متولد ………………….. ساکن ………………………………………………………………. که در حال حاضر دانشجوی رشته ……………………………….. مقطع ……………………….. دانشگاه………………. می باشم ، با طیب خاطر و رضای کامل متعهد و ملتزم می گردم کل شهریه تحصیلی دوران تحصیلم در دانشگاه مذکور را پس از پایان تحصیل واشتغال به کار بدون هیچ گونه عذر و بهانه ای پرداخت و تادیه نمایم در غیر این صورت دانشگاه مذکور مجاز و مختار می باشد وفق مقررات و موازین قانونی با اینجانب رفتار نماید و در این خصوص هیچ گونه ادعا و اعتراضی نداشته و ندارم .اینجانب ………………………….. فرزند ………………… دارای شناسنامه ………………….. صادره از ………………. به شماره ملی ………………………. متولد ………………….. ساکن …………………………………………………………. به عنوان ضامن شخص موصوف و به صورت ضم ذمه به ذمه و متضامناً با طیب خاطر و رضای کامل ضمانت وی را عهده دار می شوم و در غیر این صورت دانشگاه مذکور مجاز و مختار می باشد وفق مقررات و موازین قانونی با اینجانب رفتار نماید و در این خصوص هیچ گونه ادعا و اعتراضی نداشته و ندارم.
بتاریخ …. / …. / ………. هجری شمسی .
