موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………
مورد وکالت : مراجعه به کلیه ادارات و موسسات دولتی و غیر دولتی و وزارت آموزش عالی و کلیه موسسات و شعبات و ادارات تابعه و کلیه واحدهای دانشگاه ………………………………. و انجام کلیه امور لازمه جهت اخذ مدرک فارغ التحصیلی موکل ازدانشگاه ذیربط و تسویه حساب با اداره فارغ التحصیلان دانشگاه مربوطه و پرداخت کلیه هزینه ها و وجوه قانونی مربوطه و دادن هر گونه تعهد و رسید از جانب موکل و امضا ذیل و ظهر کلیه اوراق و مدارک مربوطه و مراجعه به اداره و بخشهای مربوط به فارغ التحصیلان و دریافت هرگونه مدرک و گواهی و با حق حضور در دفترخانه اسناد رسمی و گواهی امضا ذیل و ظهر کلیه اوراق و مدارک و سپس دریافت هر گونه مدرک و گواهی فارغ التحصیلی موکل اعم از موقت و یا دائم از کلیه شعبات و واحدهای دانشگاه …………… و به طور کلی مراجعه به کلیه مراکز دولتی یا غیر دولتی و موسسات دانشگاه ………………. و انجام کلیه اموری که جهت دریافت مدرک فارغ التحصیلی موکل و تصفیه حساب با دانشگاه مربوطه لازم و ضروری باشد هر چند که در اینجا قید نگردیده باشد به نحوی که در هیچ مورد نیازی به حضور و امضا و اجازه مجدد موکل نبوده باشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل غیر ولو کرارا”دارای کلیه اختیارات تامه و مطلقه می باشد و اقدام وکیل به منزله اقدام موکل نافذ و معتبر است.
