موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………
مورد وکالت : مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت و سایر ادارات و دوائر تابعه و هر مرجع ذیصلاح دیگر و درخواست صدور هرگونه گواهی و مفاصاً حساب و مدارک لازم نسبت به ……………………………….. حسب الاظهار واقع در ………………………… و انجام تشریفات اداری و پرداخت کلیه حقوق دولتی و عوارض شهرداری و مالیاتی و تقاضای صدور گواهی عدم خلاف یا پایان ساختمان نسبت به پلاک فوق الذکر و همچنین مراجعه به ادارات آب و برق و گاز و تلفن و درخواست صدور مفاصاً حسابها مربوطه با حق تمدید و تجدید گواهینامه های مرقوم از مراجع ذیربط و انجام کلیه امور این وکالتنامه بطوریکه نیازی به حضور و امضا مجدد موکل نباشد . با توضیح و تصریح به اینکه این وکالتنامه صرفاً جنبه کاری و اداری داشته و برای نقل و انتقال فاقد ارزش و اعتبار است .
حدود اختیارات وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل غیر دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه های قانونی از جانب موکل می باشد و امضاء و عمل وی بمنزله امضاء و عمل موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره های ……………………. تنظیم و مبلغ ……………… ریال بابت تنظیم این سند توسط موکل و طی فیش شماره ………………. به بانک ملی ایران شعبه ……………. واریز و قبض رسید .
