جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… به موجب این سند اقرار نمودند کلیه حقوق ومزایای قانونی خودتحت هرعنوان اعم ازحقوق و دستمزد، پاداش، مرخصی های استفاده نشده، سنوات، حق اولاد و مسکن و امثال آنها و هر نوع طلب تحت هر عنوان که باشد تا مورخ …………… ازجناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه……………و کد ملی………………………. دریافت نموده و هیچگونه طلب تحت هرعنوان در خصوص حقوق و مزایای ناشی از اشتغال در ………………………………. را نداشته و حق هرگونه ادعا و اعتراض در این خصوص را ازخود سلب و ساقط می نماید.
