سرکار خانم ………………………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه ………………… و کد ملی …………………………… و به آدرس سکونت …………………………………….. زوجه سند نکاحیه شماره …………………. به موجب این سند اقرار نمودند تمامی مهریه مندرج در سند نکاحیه فوق الذکر را به همسر خود جناب آقای …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. ابرا نموده و ذمه زوج درخصوص پرداخت مهریه به زوجه بری گردیده و زوجه در این خصوص حق هیچگونه مطالبه ای را نخواهد داشت. ضمنا” زوجه حق هرگونه ادعا و اعتراض احتمالی را از خود سلب و ساقط نمود.
