جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… به موجب  این  سند اقرار نمودند کلیه  حقوق  ومزایای  قانونی  خودتحت  هرعنوان  اعم  ازحقوق  و دستمزد، پاداش،  مرخصی  های استفاده  نشده، سنوات، حق اولاد و مسکن و  امثال آنها و هر نوع  طلب  تحت  هر عنوان  که  باشد تا مورخ 

در تاریخ  زیر حاضر دفتر گردید و بعد الحضور به  موجب  این  سند اظهار فرمودند که  از تسهیلات  صندوق  رفاه  دانشجویان و نیز تسهیلات  سایر شرکتها و مراکز خرید به  صورت  لیزینگ  و با معرفی  صندوق مذکور استفاده  نموده  و یا در مقاطع  تحصیلی  بعدی  خواهد  نمود و از مفاد دستور العمل  نحوه  بازپرداخت  تسهیلات  مذکور و نیز نحوه  پرداخت

 موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………….. ساکن …………………………………………………………………………………….وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ………….. صادره از …………… به شماره ملی ……………. ساکن ………………………………………………………………………………… مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت مخابرات ، آب ، برق ، گاز ، فاضلاب و

مورد وکالت : مداخله و رسیدگی به کلیه امور مالی و ملکی و اداری و بانکی موکل و مراجعه به هریک  از بانک های کشور و شعب  تابعه و اخذ هر مقدار وجه از حساب های موکل تحت هر اسم و عنوان اعم از حساب سپرده بلند مدت یا کوتاه مدت  و جاری و پس انداز و قرض الحسنه که بنام

موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ……………. متولد …………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………..وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ………………….مورد وکالت  : مراجعه  به  سازمان  تامین  اجتماعی  و هر یک  از ادارات نهادها و سازمان ها و شعبات

مورد وکالت : انجام هرگونه معامله اعم از خرید و فروش و نقل و انتقال بیع قطعی ، رهنی ، معاوضه ، مبادله ، افراز ، تقسیم ، تفکیک ، اجاره و استیجار و صلح و مصالحه  با هر شخص حقیقی یا حقوقی حتی شخص خود تحت هر شرایط با هر قیمت و مبلغ  با کلیه  ملحقات  از جمله آب

موکل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : ………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ……………………………………………….. وکیل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : …………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ……………………………………………….مراجعه  به  هر یک  از وکلای  دادگستری  و انتخاب  و انتصاب  آنها براساس ماده   31 قانون  آئین  دادرسی  دادگاههای  عمومی 

مورد وکالت: مراجعه به اداره/ سازمان/ وزارت ……………. و دریافت هر مقدار وجه از حساب فوق که بنام موکل می‌باشد به دفعات و کرات اعم از اصل و سود و جایزه و عیدی و بن و پاداش و آنچه و هرچه به موکل تعلق می‌گیرد و دادن رسید و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه در بانک

موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………………………… وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………مورد وکالت : مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت  و سایر ادارات و دوائر تابعه و هر مرجع ذیصلاح

موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………………………… وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………مورد وکالت  : مراجعه  به  کلیه  ادارات  و موسسات  دولتی  و غیر دولتی  و وزارت آموزش  عالی  و کلیه