در تاریخ زیر حاضر گردیدند: ——— وبعدالحضور به موجب این سند اعلام واقرار نمودند از آنجاکه اسناد ریالی شماره ————– متعلق به اینجانبان مفقود گردیده است فلذا ضمن اعلام اینکه اسناد مزبور از هر گونه اعتبار ساقط می باشد از بانک ………. درخواست می نمایند المثنی اسناد یادشده را صادر و تحویل نامبردگان نماید. ضمنا از آنجا که نامبردگان مسوول حفظ و نگهداری اسناد واوراق بانکی صادره از بانک مذکور میباشیم متعهد و ملزم می گردیم در صورت کشف فساد ( به هر شکل ) راجع به فقدان برگ سپرده های ارزی / ریالی مرقوم تا هر میزان از عهده تمام خساراتی که به هر نحو و در هر زمانی به بانک مرقوم وارد می شود برآمده و نیز ملتزم می شویم در صورت پیداشدن اصل اسنادی مفقود شده فورا بانک را مطلع نموده ودر قبال دریافت رسید کتبی به بانک ارائه و تحویل نمائیم . صرف تشخیص و اعلام بانک به دفترخانه مبنی بر عدم اجرای تعهدات و تخلف متعهد و میزان خسارات وارده حداکثر تا مبلغ وجه التزام فوق الذکر کافی ولازم الاجرا و غیر قابل اعتراض است و نامبردگان حق هرگونه اعتراض را در برابر بانک در خصوص اسناد مزبور از خود سلب و اسقاط می نمایند . صدور و دریافت سند المثنی موکول به این است که تمام مخارج تعیین شده از طرف بانک و هزینه های تنظیم این سند رسمی توسط نامبردگان پرداخت گردد.
