ریاست محترم شعبه …. دادگاه کیفری دو شهرستان…
باسلام و احترام، اینجانب ………… به کد ملی ……….. متهم پرونده کلاسه …………. که به موجب دادنامه پیوست شماره ………. محکوم به هشت سال حبس و جزای نقدی شدهام (که درآن تاریخ پرداخت نمودهام) حال با توجه به ماده ۶۲ قانون مجازات اسلامی، گذراندن یک چهارم از مدت مجازات (طبق تبصره ۲ این ماده، اصلاحی ۹۹) و نظر به اظهار ندامت و پشیمانی قلبی و حسن معاشرت (که به تأیید مقامات محترم زندان رسیده) کهولت سن و گذراندن مدت ۶ سال از دوران حبس و نیز گذشت شاکی و مدعی خصوصی که رضایت نامه ان ضم این درخواست گردیده است. نهایتاً تقاضای تعیین محدوده مکانی مشخص تحت نظارت سامانههای الکترونیکی (پابند الکترونیکی) را دارم.
