موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ……………. متولد …………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………..
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ………………….
مورد وکالت : مراجعه به سازمان تامین اجتماعی و هر یک از ادارات نهادها و سازمان ها و شعبات مربوطه به منظور پی گیری کلیه امور جاری واداری موکل، جمع آوری کلیه سوابق بیمه ای موکل در مراجع فوق با حق ارائه و اخذ اسناد و مدارک لازم شرکت در جلسات و کمیسیونهای مربوطه به منظور دفاع از حقوق موکل با حق ارائه لوایح مربوطه و ارائه نظرات، همچنین اعتراض به آرا صادره و رد آنها و ارائه نظرات جدید و قبول آرا صادره با حق پرداخت هزینه های مربوطه و یا تقاضا اخذ و وصول مطالبات موکل و دادن رسید و ایصال آن به موکل همچنین در صورت اعتراض مجدد مراجعه به دیوان عدالت اداری به منظور ارائه دادخواست. همچنین امضا ذیل اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه و پی گیری حقوق موکل با حق دارا بودن کلیه اختیارات مندرج در ماده 35 و 36 قانون آئین دادرسی (در امور مدنی ).
حدود اختیارات: وکیل مرقوم در انجام امور وکالت دارای اختیارات تام و مطلقه بوده و امضا و عمل و اقدام وکیل به منزله امضا و عمل و اقدام موکل نافذ و معتبر می باشد و مفاد این سند فقط در نفس وکالت موثر است.
