موکل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : ………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ………………………………………………..
وکیل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : …………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ……………………………………………….
مورد وکالت: در خصوص مراجعه به سازمان تامین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح و کارمندان دولت و سایر بیمه ها دانشگاه علوم پزشکی، شرکتهای پخش دارو، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و کلیه ادارات دولتی و غیر دولتی وابسته به دولت اعم از قضائی اداری و انتظامی به منظور رتق و فتق و رسیدگی و پیگیری کلیه امور مربوط به داروخانه ———– به نشانی ——— و اخذ هر گونه گواهی و مدرک و مجوز و سپردن هر گونه تعهد و پرداخت هزینه های قانونی مربوط و در صورت لزوم دریافت هر نوع استعلام و مفاصا حساب با حق امضا ذیل اوراق و اسناد و مدارک مربوطه.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم با حق توکیل به غیر در انجام کلیه امور وکالت دارای اختیارات تامه و مطلقه می باشد و امضا و اقدام وکیل به منزله امضا و اقدام موکل نافذ و معتبر است .
