ریاست محترم هیأت تشخیص اداره تعاون، کار و رفاه اجتماعی…………
با سلام؛ احتراماً به استحضار عالی میرساند اینجانب …………… از تاریخ…………… لغایت…………. در شرکت …………………… برای خانم/آقای ……………… به عنوان کارفرما، مشغول به کار بودهام؛ اما متأسفانه کارفرما از تاریخ ………… بدون هیچ دلیل موجه و قانونی، از ورود اینجانب به کارگاه ممانعت نموده است. با عنایت به اینکه از تاریخ …………. حقوق، مزایا، بیمه، عیدی و پاداش اینجانب نیز توسط کارفرما پرداخت نشده است، لذا مستنداً به مواد 28 و 29 قانون کار و ادله و مدارک پیوست دادخواست،رسیدگی و صدور رأی مبنی بر الزام کارفرما به ایفای حقوق قانونی اینجانب به شرح مندرج در ستون خواسته را از آن مقام محترم تقاضا دارد.
