بسمه تعالی
ریاست محترم شعبه … دادگاه عمومی حقوقی ….
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می رساند:
چک به شماره سریال ………..به مبلغ ……………. ریال عهده بانک ……شعبه ……… به کد ……. توسط خوانده محترم آقای…… به نام اینجانب صادر شده است که مطابق با گواهی عدم پرداخت به شماره گواهینامه ……… و به کد رهگیری ……….. و به تاریخ …..به علت عدم کفایت موجودی برگشت زده شده است، فلذا مطابق با ماده 23 از قانون صدور چک، درخواست صدور اجرائیه نسبت به وصول مبلغ مذکور در ستون خواسته به انضمام کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه های دادرسی و حق الوکاله وکیل مورد استدعاست.
