ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب…..
با سلام و تقدیم احترام
اینجانب……… جهت انجام جراحی بینی به کلینیک…….. واقع در………. مراجعه نمودم و پس از انجام معاینات از سوی مشتکیعنه آقای دکتر……… به شماره نظام پزشکی………. مقرر گردید که در تاریخ … عمل جراحی بینی بر روی اینجانب توسط مشتکیعنه صورت پذیرفت. بعد از انجام عمل، در اثر اقدامات صورت گرفته توسط مشتکیعنه علاوه بر عفونت شدید در ناحیه بینی که منجر به بستری شدن اینجانب به مدت یک ماه در بیمارستان شد بینی اینجانب دارای انحراف بیشتری نسبت به قبل گردید و در ناحیه دیگری از بینی نیز دچار شکستگی شد. فلذا با عنایت به مواد فوقالذکر رسیدگی و تعقیب کیفری مشتکیعنه به استناد ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی از باب قصور پزشکی مود استدعا میباشد.باتشکر و تجدیداحترام
